【給湯器専用】Web写真現地調査受付フォーム
ライフプラス（ノーリツリビングクリエイト株式会社）
下記お申込フォームにて必要事項をご⼊⼒の上、送信をお願いいたします。
撮影例をご参考に写真の添付をお願いいたします。
※お申込フォームから写真をお送りいただいた場合、基本的に訪問調査の実施はございませんが、
写真にて判断できない場合は訪問調査が必要となる場合がございます。予めご了承ください。
現在のお住まい
お住まいの形態
選択してください
集合住宅
集合住宅（エレベーターなし）
戸建
ご希望の商品
ご希望の商品
製品名や条件などをご記入ください（例:GT-2462AWXなど）
※ご希望の商品が決まっていない場合はご希望の条件（エコジョーズ、同等製品、フルオート等）をご記入ください
ご使用中の給湯器
燃料の種類
選択してください
※ガス種は検針票でご確認いただけます。
都市ガス（12A 13A）
プロパンガス（LPG）
石油（灯油）
電気
ガス会社名
ガス会社名をご記入ください
ガス会社連絡先電話番号
ガス会社連絡先電話番号をご記入ください
※毎月投函されるガス料金表などをご確認ください
給湯器の状況
選択してください
故障して使えない（例：お湯が出ない、給湯器から水漏れ、電源が入らない）
一部機能が使えない（例：お湯はりができない、追いだきができない）
調子が悪い（例：時々電源が入らない、熱いお湯が出ない）
特に問題なし（例：使用年数が長いので取替を検討）
写真の添付をお願いします
対応形式：jpg、png、gif ※1写真5MB以内、合計15MB以上送信不可
■給湯器：既存設置写真の添付（携帯・カメラにて撮影し添付してください）
【給湯器】(1) 給湯器銘板 製品名
※1写真5MB以内
※製品名が分かる場合は必須
上のボタンを押して写真を添付
【給湯器】(1) 給湯器銘板が日焼けなどで見えない場合
※見えない場合は現地調査が必要な場合があります。
※給湯器銘板が日焼けなどで見えないが、取扱説明書などで製品名がわかる場合ご記入ください
【給湯器】(2) 給湯器外観
※1写真5MB以内
上のボタンを押して写真を添付
給湯器の下側にケースカバーがある場合 高さは何cmですか？
ご記入ください
※配管カバー・据置台がある場合は必須
cm
数字を入力
パイプシャフト設置給湯器まわりにケース（枠）がある場合、高さと横幅は何cmですか？
ご記入ください
※パイプシャフト設置の場合必須
高さは何cmですか？
cm
数字を入力
横幅は何cmですか？
cm
数字を入力
【給湯器】(3) 給湯器周辺・搬入経路
※1写真5MB以内
上のボタンを押して写真を添付
【給湯器】(4) 給湯器 配管正面部分
※1写真5MB以内
上のボタンを押して写真を添付
【給湯器】(5) 給湯器 配管下側部分
※1写真5MB以内
上のボタンを押して写真を添付
【給湯器】(6) 台所リモコンはありますか？
選択してください
台所リモコンあり
台所リモコンなし
【給湯器】(6-2) 台所リモコン
※1写真5MB以内
※ある場合は必須
上のボタンを押して写真を添付
【給湯器】(7) 浴室リモコンはありますか？
選択してください
浴室リモコンあり
浴室リモコンなし
【給湯器】(7-2) 浴室リモコン
※1写真5MB以内
※ある場合は必須
上のボタンを押して写真を添付
台所・浴室以外に給湯器用のリモコンはありますか？
選択してください
なし
あり
洗濯注湯リモコンはありますか（洗濯機付近）
選択してください
なし
あり
【給湯器】(8) 床暖房リモコン
※1写真5MB以内
※床暖房がある場合は必須
上のボタンを押して写真を添付
床暖房リモコン数
ご記入ください
※床暖房がある場合は必須
個
浴室暖房リモコンはありますか？
選択してください
なし
あり（温水式）
あり（電気式）
※電気式とは、暖房の熱源が電気の場合（ガスや灯油でない）を指します。
【給湯器】(9) ガスメーター
※1写真5MB以内
※ガス給湯器の場合は必須
上のボタンを押して写真を添付
【給湯器】(10) オイルタンク
※1写真5MB以内
※石油給湯器の場合は必須
上のボタンを押して写真を添付
【給湯器】(10) 給湯器とオイルタンクの距離
ご記入ください
※石油給湯器の場合は必須
約
cm
数字を入力
お客様情報
お名前
姓 名（漢字）
ふりがな
せい めい（ふりがな）
郵便番号
-（ハイフン）有り無しどちらでも可
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住所（機器設置場所）
例）東京都杉並区高円寺北2-20-8 グリュッケンビル6F
※建物名（マンションなど）と号室は必ずご記入ください。
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1）企業等が従うべき、法的義務のために必要な場合
2）お客さまの生命・健康・財産等の重大な利益を保護するために必要な場合
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